Minggu, 25 Januari 2009

Penyembuhan Tulang

PROSES PENYEMBUHAN TULANG YANG FRAKTUR

I. PENDAHULUAN

Fracture healing meurpakan suatu proses reparasi dari sistem muskuloskeletal untuk mengembalikan integritas skeletalnya. Proses biologi ini berlangsung sebagai konsekuensi dari sejumlah peristiwa-peristiwa biologis yang mengakibatkan pemulihan jaringan tulang, sehingga dimungkinkan muskuloskeletal dapat berfungsi kembali. Yang bertanggung jawab terhadap fracture healing adalah debridement, stabilisasi dan remodeling pada tempat fraktur tanpa fiksasi rigid.

Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negatif. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. Proses penyembuhan terutama tergantung karena resorbsi osteoclast dari tulang yang diikuti pembentukan tulang baru oleh osteoblast.

Pemahaman terhadap pembentukan, pertumbuhan, maturasi serta proses penyembuhan tulang merupakan hal yang sangat penting. Dengan mempelajari dan memahami fracture healing, maka penentuan treatment dan prognosis terhadap pasien yang menderita fraktur akan semakin baik.

II. KOMPOSISI TULANG DAN BONE REMODELLING

A. Komposisi Tulang

Sebagian besar tulang berupa matriks kolagen yang diisi oleh mineral dan sel-sel tulang. Matriks tersusun sebagian besar oleh kolagen tipe I yang ditunjukkan dengan adanya mucopolysacharida dan sebagian kecil ole hprotein non kolagen, seperti proteoglikan, osteonectin (bone spesific protein), osteocalsin (Gla protein) yang dihasilkan oleh osteoblast dan konsentrasinya dalam darah menjadi ukuran aktivitas osteoblast. Suatu matriks yang tak bermineral disebut osteoid yang normalnya sebagai lapisan tipis pada tempat pembentukan tulang baru. Proporsi osteoid terhadap tulang meningkat pada penyakit riketsia dan osteomalasia (Apley, 1993).

Mineral tulang terutama berupa kalsium dan fosfat yang tersusun dalam bentuk hydroxyapatite. Pada tulang mature proporsi kalsium dan fosfat adalah konstan dan molekulnya diikat oleh kolagen. Demineralisasi terjadi hanya dengan resorbsi seluruh matriks(Apley, 1993).

Sel tulang terdiri 3 macam : osteoblast, osteosit dan osteoclast. Osteoblast berhubungan dengan pembentukan tulang, kaya alkaline phosphatase dan dapat merespon produksi maupun mineralisasi matriks. Pada akhir siklus remodelling, osteoblast tetap berada di permukaan tulang baru, atau masuk ke dalam matriks sebagai osteosit. Osteosit berada di lakunare, fungsinya belum jelas. Diduga di bawah pengaruh parathyroid hormon (PTH) berperan pada resorbsi tulang (osteositik osteolisis) dan transportasi ion kalsium. Osteosit sensitif terhadap stimulus mekanik dan meneruskan rangsang (tekanan dan regangan) ini kepada osteoblast. Osteoclast adalah mediator utama resorbsi tulang, dibentuk oleh prekursor monosit di sumsum tulang dan bergerak ke permukaan tulang oleh stimulus kemotaksis. Dengan meresorbsi matriks organ, osteoclast akan meninggalkan cekungan di permukaan tulang yang disebut Lakuna Howship. Berdasarkan histologisnya, maka pada tulang dikenal : tulang imature disebut woven bone, dimana serabut kolagennya tidak beraturan arahnya, ditemukan pada stadium awal penyembuhan tulang, bersifat sementara sebelum diganti oleh tulang mature yang disebut tulang lamellar, dimana serabut kolagen tersusun paralel membentuk lamina dengan osteosit diantaranya. Tulang lamellar mempunyai 2 struktur yaitu tulang kortikal yang tampak padat, dan tulang cancellous yang tampak seperti spon atau porous (Appely, 1993).

B. Remodelling Tulang

Ada 2 jalan pembentukan tulang. Endochondral ossification dengan osifikasi jaringan kartilago, seperti epifisial plate dan pada penyembuhan tulang. Membraneous ossification dengan osifikasi jaringan ikat seperti pembentukan tulang dari subperiosteal. Tulang selalu mengalami 2 proses, yaitu resorbsi dan pembentukan. Proses ini disebut remodelling atau turn over. Hal ini berarti tulang diperbarui kembali dan diperbaiki sepanjang hidup. Pada setiap proses remodelling terdapat rangkaian yang berurutan : osteoclast berkumpul pada permukaan tulang bebas dan membuat kavitas, kemudian menghilang dan setelah periode tak bergerak digantikan oleh osteoblast yang melanjutkan dengan mengisi kavitas yang terbentuk dengan tulang baru. Setiap siklus pergantian tulang, yang membutuhkan waktu antara 4 – 6 bulan, dikerjakan oleh sekelompok sel yang bekerja menyerupai sebuah konser, bersama-sama sel-sel tersebut membuat unit remodelling tulang.

Resorbsi dimulai saat osteoclast teraktivasi dan taksis ke permukaan tulang yang bermineral. Matriks organik dan mineral diambil secara bersamaan. Pada trabekula akan terbentuk cekungan dan pada korteks akan membentuk liang seperti kerucut terpotong (cutting cone). Setelah 2-3 minggu resorbsi berhenti osteoclast tak tampak. Sekitar 1-2 minggu kemudian cekungan diliputi osteoblast dan 3 bulan kemudian telah terjadi pembentukan dan mineralisasi tulang (Apley, 1993).

Pada saat remodelling tulang, resorbsi dan pembentukan berjalan secara bersamaan, keduanya bekerja saling bergantian. Dengan begitu dapat dijamin dalam waktu yang relatif pendek keseimbangan dapat terjaga, meskipun pada saat tertentu dan pada sisi manapun sebuah proses atau proses lainnya lebih dominan.

III. RESPON TERHADAP FRACTURE HEALING

Mencakup respon-respon yang terjadi pada :

A. Sumsum tulang (bone marrow)

B. Cortex

C. Periosteum, dan

D. Jaringan lunak eksternal

Tergantung pada tipe fraktur, lokasinya dan metode yang dipakai untuk merawat, maka satu atau beberapa dari respon-respon tersebut dapat berlangsung secara bersamaan (Einhorn, 1998).

A. Sumsum Tulang (bone marrow)

Segera setelah terjadinya fraktur, terjadilah kehilangan arsitektur normal unsur-unsur sumsum tulang, hilangnya pembuluh darah di regio dengan fracture callus clot, dan reorganisasi komplemen seluler dari sumsum tulang ke dalam regio yang mempunyai kepadatan seluler tinggi dan rendah. Di regio dengan kepadatan seluler yang tinggi, terjadilah transformasi sel-sel endotel menjadi sel-sel polymorfi, dan dalam waktu 24 jam setelah fraktur akan mengeluarkan osteoblastik fenotip dan mulai membentuk tulang baru. Aktivitas yang berlangsung dalam sumsum tulang selama terjadinya fracture healing tidak tergantung pada pengaruh mekanis (Fonseca and Walker, 1991).

B. Cortex

Penyembuhan primer atau cortical healing, mencakup upaya langsung yang dilakukan cortex untuk memantapkan kembali dirinya begitu terkoyak. Proses ini dapat berlangsung hanya apabila terdapat pemulihan anatomi dari fragmen fraktur yang menggunakan fiksasi internal rigid. Sel-sel peresorbsi tulang pada salah satu sisi dari fraktur mengalami tunnelling resoptive response, dimana akan memantapkan kembali sistem Haversi yang baru dengan jalan memberikan jalur (pathway) untuk penetrasi pembuluh-pembuluh darah. Pembuluh darah tersebut disertai sel endotel dan sel mesenkim perivaskuler yang menjadi sel osteoprogenitor untuk osteoblast. Peristiwa tersebut akan mengakibatkan pembentukan unit-unit remodelling yang berlainan dan disebut sebagai cutting cones.

Penyembuhan sekunder menyangkut respon pada periosteum dan jaringan lunak luar yang berakhir dengan pembentukan kalus.

C. Periosteum

Seperti telah disebutkan di muka, salah satu respon penyembuhan yang terpenting terjadi di sepanjang periosteum. Sel-sel osteoprogenitor yang berperan dan sel mesenkim undiferensiasi yang tidak berperan mendorong proses fracture healing dengan jalan rekapitulasi osifikasi embrionik dan pembentukan tulang endokondral.

Periosteal healing diketahui mampu menjembatani celah selebar setengah diameter tulang, dan tidak bergantung pada jaringan lunak eksternal. Proses ini diperbesar oleh gerakan dan dihambat oleh fiksasi rigid yang berlebihan.

Tulang yang terbentuk melalui osifikasi intramembran ditemui di tempat yang lebih jauh dari tempat fraktur, sehingga mengakibatkan pembentukan kalus keras yang membentuk tulang secara langsung tanpa terlebih dahulu membentuk kartilago. Protein struktural yang mengakibatkan matriks tulang terlihat awal pada jaringan tersebut. Tulang yang terbentuk melalui osifikasi endokondral dan dekat dengan tempat fraktur menyangkut timbulnya cartilage anlage yang mengapur dan diganti oleh tulang. Hal ini ditandai dengan produksi molekul-molekul yang ada kaitannya dengan berbagai tipe jaringan muskuloskeletal.

D. Jaringan Lunak Eksternal

Jaringan lunak eksternal memainkan peranan penting pada reparasi tulang dengan timbulnya jembatan kalus baru yang akan menstabilkan fragmen-fragmen fraktur. Tipe jaringan yang terbentuk dari jaringan lunak eksternal tersusun melalui sebuah proses osifikasi endokondral dimana sel-sel mesenkim undiferensiasi didapat, dilekatkan, berproliferasi, dan akhirnya berdiferensiasi menjadi sel-sel pembentuk kartilago.

IV. PROSES FRACTURE HEALING

Fraktur akan terjadi bila kekuatan traumatic injury yang dihasilkan melampaui sifat kekuatan dari tulang tersebut. Berbeda dengan jaringan-jaringan lain, yang seringkali merespon injury ini dengan membentuk jaringan parut, maka tulang mempunyai kemampuan untuk sembuh sendiri melalui regenerasi. Sifat fisis ini penting, karena memberi peluang struktur tulang yang cedera untuk kembali berfungsi dan mempunyai kekuatan seperti sebelum mengalami injury. Repair, hanyalah suatu kelanjutan dari proses fisiologi remodeling dan adaptasi fungsional (Fonseca dan Walker, 1991).

Yang bertanggungjawab dalam fracture healing adalah debridement, stabilisasi dan remodeling pada tempat fraktur. Penyembuhan dapat secara primer apabila ada fiksasi rigid dan sekunder apabila tanpa fiksasi rigid. Penyembuhan primer terjadi jika ada kontak langsung yang kuat antara fragmen fraktur. Pada radiograf tidak terlihat kalus yang menjembatani penyembuhan ini. Biasanya terjadi sekitar dua minggu sejak terjadinya injury. Ini merupakan metode fracture healing dengan fiksasi kompresi rigid. Fiksasi rigid memerlukan kontak kortikal yang langsung dan pembuluh darah intrameduler yang utuh. Proses penyembuhan terutama tergantung karena resorpsi osteoclast dari tulang yang diikuti dengan pembentukan tulang baru oleh osteoclast (Bostrom, 2000) (Gambar 1 dan 2).

Gambar 1. Fiksasi kompresi rigid pada sebuah fraktur dengan menggunakan plat. Terjadi kontak kortikal langsung dan vasculature intrameduler yang utuh, yang menghasilkan penyembuhan tulang primer. Pertumbuhan tulang baru secara langsung terjadi pada ujung tulang yang dikompresi untuk menyatukan fraktur.

Gambar 2. Gambaran mikroskopis dari penyembuhan tulang primer. Terjadi resorpsi osteoclastic pada tulang yang melintang daerah fraktur, diikuti dengan pembentukan tulang baru osteoblastik. Pertumbuhan tulang baru langsung terjadi pada ujung tulang yang dikompresi. Absorpsi tulang disebut dengan cutting cones. Proses ini diikuti dengan pertumbuhan vaskuler ke dalam dan pembentukan tulang baru osteoblastik.

Penyembuhan sekunder menunjukkan terjadinya mineralisasi dan penggantian tulang dari matriks kartilago yang secara khas tampak pada rö photo dengan pembentukan kalus. Jembatan kalus eksternal akan menambah stabilitas pada tempat fraktur dengan bertambah lebarnya tulang. Ini terjadi pada penggunaan gips dan fiksasi eksternal maupun penggunaan intramedullary nail.

Metode dari perawatan fraktur, sebagian menentukan hasil penyembuhan tulang. Pada umumnya alat stress sharing seperti gips, beberapa alat intramedullary nail, fiksasi eksternal tidak memberikan fiksasi rigid pada tempat fraktur. Karena itu penyembuhan tulang sekunder dengan pembentukan kalus diharapkan pada kasus ini. Secara statistik intramedullary nail lebih rigid dan lebih baik pembentukan kalus tidak berlebihan. Alat pelindung tekanan seperti plat kompresi menghasilkan fiksasi rigid pada tempat fraktur tanpa adanya kepingan-kepingan tulang. Alat tersebut memegang peranan penting untuk penyembuhan tulang primer. Pada rö photo tidak terlihat kalus.

Sebagian besar fraktur akan pulih melalui kombinasi dari osifikasi intramembran dan endokondral melalui lima fase healing yang overlapping, sebagai berikut (Einhorn cit Chairuddin, 1998) :

1. Hematoma dan peradangan

Segera setelah fraktur, timbullah hematoma di tempat fraktur. Hematoma ini memberikan sinyal kepada molekul yang mempunyai kemampuan untuk mengawali rangkaian peristiwa seluler yang sangat penting untuk fracture healing. Misalnya, sel-sel peradangan yang mensekresi cytokines, seperti interleukins-1 dan interleukins-6, penting di dalam pengaturan kejadian awal proses penyembuhan fraktur. Disamping itu, platelet yang telah diaktifkan dalam jendalan bisa melepaskan molekul pemberi sinyal, seperti transforming growth factor beta (TGF-β) dan platelet derived growth factor (PDGF), yang penting dalam memicu arus gelombang pemasukan sel-sel mesenkim. Rangkaian cytokines selanjutnya akan membawa sel-sel repair seperti fibroblast, sel endothel dan osteoblast ke dalam celah fraktur.

2. Angiogenesis dan pembentukan kartilago

Selama 7-10 hari pertama penyembuhan fraktur, gambaran histologis menunjukkan pembentukan jaringan ikat termasuk kartilago dan kapiler-kapiler baru dari pembuluh-pembuluh yang sudah ada sebelumnya di dekat periosteum dan jaringan lunak eksternal.

3. Kalsifikasi kartilago

Pada pertengahan minggu kedua setelah fracture healing, banyak kartilago terhampar di atas tempat fraktur dan jaringan chondroid ini mengawali persiapan biokimiawi untuk mengalami kalsifikasi. Kalus dapat dijumpai dalam dua tipe, yaitu : kalus keras, dimana berlangsung osifikasi intramembran, dan kalus lunak dimana proses osifikasi endokondral berlangsung.

4. Penghilangan kartilago dan pembentukan tulang

Pada fase ini terbentuk woven bone baik secara langsung dari jaringan mesenkim (intramembran) maupun melalui fase intermediate dari kartilago (rute endochondral atau chondroid).

5. Remodelling tulang

Woven bone dilakukan remodeling menjadi tulang lamellar yang lebih kuat melalui kerjasama antara resorbsi tulang osteoclast dan pembentukan tulang osteoblast.

Apley dan Solomon, 1993; cit Armis, 1994, juga membagi fracture healing menjadi lima stadium (Gambar 3), yaitu :

Gambar 3. Stadium penyembuhan fraktur

1. Pembentukan hematoma. Pada daerah fragmen fraktur terdapat penimbunan darah.

2. Organisasi hematoma (stadium inflamasi). Dalam beberapa jam setelah trauma maka fibroblas dan jaringan di sekitar fraktur masuk ke hematoma tersebut dan beberapa hari kemudian terjadi pembentukan kapiler di daerah tersebut. Secara bertahap hematoma tersebut menjadi jaringan granulasi.

3. Pembentukan kalus. Fibroblas yang ada di jaringan granulasi mengalami metaplasia dan berubah menjadi kolagenoblas khondroblas, kemudian menjadi osteoblas. Osteoblas dari jaringan tulang yang sehat juga ikut partisipasi. Timbunan jaringan tulang berada di sekitar jaringan kolagen dan pulau-pulau kartilago. Keadaan ini disebut woven bone. Kalus tersebut mengakibatkan fragmen-fragmen bersatu dan pada pemeriksaan akan teraba kalus dan dapat terlihat pada gambaran ro photo.

4. Konsolidasi. Woven bone berubah menjadi lamellar bone dan fraktur menjadi solid (union).

5. Remodelling. Kalus yang berlebihan di sekitar fragmen-fragmen tersebut menghilang sehingga terbentuk tulang normal atau mendekati bentuk normal. Kanalis medularis mulai terbentuk. Pada anak-anak mempunyai daya remodeling yang sangat besar sehingga dapat mengoreksi deformitas yang terjadi akibat pergeseran fragmen satu sama lain bahkan diskrepansi yang terjadi akibat fraktur tersebut.

Fase bone healing menurut Sheikh (2000) :

Fase

Waktu

Fase penyembuhan

% Aktivitas pokok

Strength (0-4) *

Fungsi

inflamatory

hari

10%

- debridement tulang

- reaksi inflamatory dan aktivitas osteoclast

0

total terbatas

reparative

minggu – bln

40%

- kalus lunak

- jaringan fibrous

- sejumlah kecil kartilago pada tulang

- kalus keras

- anyaman tulang

- perubahan bentuk jaringan digantikan secara mekanik

1 – 2

3

terbatas

meningkat

remodeling

tahun

70%

- pembentukan lembaran tulang

- resorpsi kelebihan kalus

- aktivitas osteoblast dan osteoclast

- pembentukan canalis medularis

4

hampir normal

* strength 0 – 4, dimana 4 paling kuat

V. PENGATURAN TERHADAP FRACTURE HEALING

Dengan adanya identifikasi hormon yang pernah dilakukan pada tahun 1921, deskripsi tentang protein morfogenik tulang pada tahun 1965 dan riset super family signal effector (SMAD), menjadi semakin jelas bahwa fracture healing itu melibatkan suatu kompleks interaksi dari banyak faktor pengaturan lokal dan sistemik. Diantaranya :

- Bone morphogenetic proteins (BMPs)

- Transforming growth factor-β (TGF-β)

- Platelet-derived growth factor (PDGF)

- Fibroblast growth factor (PGF)

Yang paling penting faktor-faktor tersebut mempunyai fungsi yang jelas dalam pengaturan pembentukan tulang dan mempunyai kemampuan unluk menstimulasi aksi-aksi dalam pembentukan tulang telah diuji secara luas.

Faktor-faktor pertumbuhan berupa polipeptid spesifik-jaringan yang bekerja sebagai pengatur lokal aktifitas seluler. Faktor pertumbuhan menjalankan fungsi biologinya dengan jalan mengikat reseptor cell-surface transmembrane yang besar pada sel target. Pada pengikatan reseptor transmembran ekstraseluler, maka lingkup intraseluler distimulasi yang akan menyebabkan pengaktifan protein kinase yang spesifik. Efek in vivo dari protein kinase puncaknya adalah pengaktifan transkripsi gen ke dalam mRNA, yang selanjutnya akan menyebabkan diproduksinya protein-protein (Soidheim, 1998). Berbagai model kultur osteoblast maupun eksperimen in vivo dan model klinis telah menunjukkan bahwa faktor-faktor pertumbuhan tersebut mempengaruhi proliferasi seluler, differensiasi, kemotaksis dan sintesa protein.

Faktor-faktor pertumbuhan banyak berperan pada fracture healing yang melibatkan suatu interaksi kompleks dari banyak faktor pengaturan lokal dan sistemik. Akibatnya, peptida-peptida tersebut menjadi lingkup yang esensial bagi riset untuk mempertinggi fracture healing. Faktor-faktor tersebut dihasilkan dengan cara autocrine dan paracrine dan interaksi yang kompleks dari mediator-mediator lokal dan akan menyebabkan sel-sel mesenkim yang undifferensiasi bermigrasi, berproliferasi dan berdifferensiasi di tempat fraktur. Faktor pertumbuhan tersebut, bersama-sama dengan

VI. TERMINOLOGI PANYEMBUHAN FRAKTUR

Union

Adalah istilah penyatuan fragmen-fragmen fraktur oleh tulang baru, ada dua macam : union klinis dan union radiologis. Pada union klinis (incomplete union) teraba masa kalus yang lunak dan pada gerakan angulasi penderita masih mengeluh nyeri dan pada radiografi terlihat jelas garis fraktur. Penyembuhan belum komplit dan tulang masih membutuhkan proteksi terhadap tekanan. Pada union radiologis telah terjadi konsolidasi, daerah fraktur tidak lunak lagi, sewaktu melakukan angulasi penderita tidak merasa nyeri dan tidak ada gerakan. Radiografi telah terjadi pengerasan kalus yang menjembatani fragmen-fragmen fraktur walaupun sebagian garis fraktur tersebut tidak hilang. Waktu yang dibutuhkan untuk terjadi union tergantung pada umur penderita, vaskularisasi, tipe fraktur, kondisi penderita dan faktor-faktor lain yang mempengaruhi pembentukan kalus. Prediksi union dari Perkin sbb : Union pada fraktur spiral anggota gerak atas terjadi dalam waktu tiga minggu, adapun kejadian konsolidasi dikalikan dua menjadi enam minggu. Anggota gerak bawah dikalikan dua. Untuk fraktur transversal anggota gerak atas dikalikan dua, sehingga union fraktur tersebut membutuhkan waktu 6-8 minggu; sedangkan pada anggota gerak bawah dikalikan dua. Union pada fraktur anak-anak waktunya lebih cepat dibanding orang dewasa. Oleh karena itu pemeriksan klinis dan radiologis sangat dibutuhkan untuk melepaskan proteksi yang diberikan pada penderita.

Nonunion

Adalah istilah kegagalan penyatuan fragmen-fragmen fraktur. Penyebabnya adalah distraksi, interposisi, gerakan yang luar biasa pada fragmen fraktur dan kerusakal vaskularisasi di daerah tersebut. Sel fibroblas sangat dominan sehingga gap antar fragmen terisi oleh jaringan ikat ; akibatnya fragmen-fragmen fraktur masih bergerak bila diberikan tekanan bahkan dapat terbentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis Pada kasus-kasus tertentu dapat terjadi pembentukan tulang di daerah periosteum tapi gagal menjembatani fragmen-fragmen fraktur, akibatnya terlihat ujung-ujung fragmen melebar dan tebal. Kondisi ini disebut non-union tipe hipertropik dan masih dapat diharapkan terjadi union asal fiksasi diperbaiki. Non-union tipe atrofik tidak mengalami pembentukan tulang baru di sekitar ujung-ujung fragmen fraktur dan keadaan ini memerlukan tindakan yang serius agar union tercapai. Istilah delayed union diartikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk union diperlama, dengan maksud pada waktu diperkirakan union, tidak terlihat adanya tanda-tanda union pada pemeriksaan klinis dan radiografis.

Malunion

Adalah union fraktur yang terjadi tidak dalam posisi anatomis karena malreduction sehingga terlihat adanya angulasi atau rotasi. Malunion membutuhkari tindakan koreksi agar kosmetik dan fungsi kembali seperti semula kecuali malunion yang dapat diterima.

VII. KEPUSTAKAAN

Apley, AG., and Solomon L, 1993, Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, 7th ed., Butterworth-Heinemann Ltd., p. 107-113.

Armis, FICS, 1994, Trauma Sistema Muskuloskeletal, Universitas Gadjah Mada – Yogyakarta, hal. 6

Bostrom, M.P, Xu Yang dan Koutras, I., 2000, Biologics in Bone Healing, Current Opinion in Orthopedics, 11:403 – 412

Chairuddin, R., 1998, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Cetakan I, Penerbit Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, hal. 6 – 11.

Fonseca, R.J and Walker, R.V. 1991, Oral and Maxillofacial Trauma, Vol. 1, W.B. Saunders Co., Philadelphia, hal. 31-44.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar